Análise de acidente ambiental: estudo de caso usando o Método de Análise da Ressonância Funcional / Environmental disaster analysis: case study using the Functional Resonance Analysis Method

RESUMO A caracterização dos sistemas ambientais como lineares e previsíveis vem sendo questionada constantemente, uma vez que é insuficiente para explicar eventos e mudanças dramáticas. Nesse sentido, a abordagem da complexidade constitui uma alternativa aos modelos analíticos tradicionais. Neste artigo, é analisado o caso de um acidente ambiental em que houve elevada mortandade de peixes no Rio do Sinos, Rio Grande do Sul, no ano de 2006. O caso foi reinterpretado por meio do Método de Análise da Ressonância Funcional (Functional Resonance Analysis Method - FRAM), o qual vem sendo usado para investigação de acidentes em sistemas sociotécnicos complexos. O presente estudo representa a primeira aplicação de tal método na análise de acidente em sistema socioecológico. Por intermédio do FRAM, observou-se que as saídas do sistema no momento do acidente eram as mesmas que seriam encontradas em uma situação normal. O que difere, no caso do acidente, é a magnitude dessas saídas e a sua simultaneidade temporal, o que levou à amplificação e à ressonância da variabilidade da saída de cada função. São propostas ações que visam à prevenção de acidentes similares com base no FRAM, bem como é discutida a utilidade desse método no contexto de sistemas socioecológicos.

ABSTRACT The characterization of environmental systems as linear and predictable has being questioned, once it is not sufficient to explain events and dramatic changes. In these sense, the complexity approach is an alternative to traditional analytical models. In this work, an environmental disaster occurred in 2006, involving death of fishes in Rio dos Sinos, Rio Grande do Sul, Brazil, is addressed. The case was re-analyzed using the Functional Resonance Analysis Method (FRAM), which currently has being used for investigation of accidents in complex socio-technical systems. This is the first application of FRAM in a socio-ecological system. FRAM allowed the observation that system's outputs encountered in the disaster moment are the same founded in a normal situation, the difference was the magnitude of these outputs in each function. Actions are proposed aiming to prevent similar disasters, based on the FRAM, and a discussion regarding the utility of this method in socio-ecological systems is approached.

Análise do preparo e administração de medicamentos no contexto hospitalar com base no pensamento Lean / Analysis of the preparation and administration of medications in the hospital context based on Lean thinking

Objectives: To analyze the current way medications are prepared and administered in the hospital setting and to apply a method to establish priorities for problems detected. Method: This is an exploratory-descriptive case study. The data were collected through observation and focus groups with 13 participants who were part of a health team in a surgical inpatient unit of a public university hospital. The analysis was based on a lean production framework. Results: A value stream map was constructed of the current way drugs are prepared and administered, identifying the clients in the process and their requirements. Forty-five current problems were identified, based on requirements that were not met with eight being prioritized to improve planning. Conclusion: Having prioritized the problems, the planning and implementation of continuous improvements in the medication process were started in order to reduce errors and improve the quality of services.

Objetivos: Analizar la situación actual de la preparación y administración de medicamentos en el contexto hospitalario y aplicar método para establecer prioridades entre los problemas levantados. Método: Estudio de caso, exploratorio-descriptivo. La recolección de datos se dio por medio de observación y dos Grupos Focales con 13 participantes que integran el equipo de salud de una unidad de internación quirúrgica de un hospital público universitario. El análisis siguió el referencial Lean o producción sobria. Resultados: Se constituyó el Mapa de Flujo de Valor del estado actual de la preparación y administración de medicamento, identificando los clientes del proceso y sus requisitos. Se listaron 45 problemas vigentes, con base en los requisitos no atendidos, con vistas a la planificación de mejoras. Conclusión: En la medida en que se dio prioridad a los problemas, se inició la planificación e implantación de mejoras continuada del proceso de medicación, con vistas a reducir errores y a mejorar la calidad de los servicios.

Objetivos: Analisar a situação atual do preparo e administração de medicamentos no contexto hospitalar e aplicar método para estabelecer prioridades entre os problemas levantados. Método: Estudo de caso, exploratório-descritivo. A coleta de dados deu-se por meio de observação e dois Grupos Focais com 13 participantes que integravam a equipe de saúde de uma unidade de internação cirúrgica de um hospital público universitário. A análise seguiu o referencial Lean ou produção enxuta. Resultados: Construiu-se o Mapa de Fluxo de Valor do estado atual do preparo e administração de medicamento, identificando-se os clientes do processo e seus requisitos. Entre os 45 problemas vigentes levantados, com base nos requisitos não atendidos, oito foram priorizados com vistas ao planejamento de melhorias. Conclusão: Na medida em que os problemas foram priorizados iniciaram-se o planejamento e implantação de melhorias contínuas no processo de medicação, com vistas a reduzir erros e melhorar a qualidade dos serviços.

Análise das interfaces entre modelos causais de acidentes: um estudo de caso em atividades de manutenção de um complexo hospitalar / Análisis de las interfaces entre modelos causales de accidentes: un estudio de caso en las actividades de mantenimiento de un complejo hospitalario / Analysis on the interfaces between causal models for accidents: a case study on maintenance activities in a hospital complex

As suposições subjacentes aos modelos causais de acidentes têm impacto na natureza das conclusões obtidas com as investigações dos mesmos. Todavia, considerando que cada modelo possui pontos fracos e fortes, torna-se relevante compreender a complementaridade e interfaces entre os mesmos. Este estudo analisou relações entre os modelos seqüencial, epidemiológico e sistêmico. A análise foi realizada a partir de um acidente ocorrido na manutenção de um hospital. Os resultados apontaram que os modelos são complementares ao invés de excludentes. Em particular, o modelo seqüencial mostrou-se útil para identificar e organizar informações, as quais foram relevantes à análise sob a perspectiva dos demais modelos. Concluiu-se ainda que a natureza das medidas preventivas diferem substancialmente entre si, ou seja, enquanto os modelos seqüencial e epidemiológico indicaram medidas relacionadas especificamente ao evento investigado, o modelo sistêmico indicou alterações de impacto mais amplo na organização.

The underlying assumptions in causal models for accidents have an impact on the nature of the conclusions from accident investigations. However, since each model has strengths and weaknesses, it is important to understand how they fit with each other. This study analyzes the relationships between sequential, epidemiological and systemic models. The analysis was based on a hospital maintenance accident. The results indicate that the models are complementary rather than excluding. In particular, the sequential model was shown to be useful for identifying and organizing information of importance for analysis from the perspective of the other models. It was also concluded that the nature of the preventive measures differed substantially between the models. While the sequential and epidemiological models indicated measures relating to the event under investigation, the systemic model indicated changes with a broader impact on the organization.

Las suposiciones subyacentes a los modelos causales de accidentes tienen impacto en la naturaleza de las conclusiones obtenidas con su investigación. Sin embargo, considerando que cada modelo posee puntos flojos y fuertes, resulta relevante comprender su complementariedad e interfaces. En este estudio se analizan las relaciones entre los modelos secuencial, epidemiológico y sistémico. Los resultados mostraron que los modelos son complementarios en vez de excluidores. Particularmente el modelo secuencial se mostró útil para identificar y organizar informaciones. Se concluye que las medidas preventivas difieren substancialmente entre sí.